简阳市涌泉镇育龄妇女孕情调查

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Q1:姓名

填空1

Q2:现住址

填空1

Q3:户籍地址

填空1

Q4:手机号码

填空1

Q5:身份证号码

填空1

Q6:就诊科室

内科

妇科

儿科

辅助科室（检验科等）

Q7:婚姻状况

已婚

未婚

Q8:是否怀孕

是

否

Q9:生育个数

男

女

Q10:末次月经

填空1

Q11:艾滋、梅毒、乙肝的传播途径

A.母婴传播

B.性传播

血液传播

Q12:采取什么方式避孕

A.安环

B.结扎

C.避孕套

D.其他

E.未采取避孕措施

Q13:职业

填空1

Q14:民族

汉族

其他

Q15:文化程度

小学

初中

高中（职高）

大学专科

大学本科

其他

简阳市涌泉镇育龄妇女孕情调查

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