桦林乡疫情防控入户排查信息登记表

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Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:身份证号

选项1

Q4:家庭住址

请选择

请选择

请选择

请选择

Q5:返回地区

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:返乡日期

日期

Q7:请选择以下选项

通行

居家隔离

集中隔离

48小时居家观测

备注：具体人员

Q8:户主签字

填空1

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