南京同仁医院无症状中高风险地区患者核酸登记表

Q1:日期

日期

Q2:姓名

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号

选项1

Q5:手机

选项1

Q6:工作单位

填空1

Q7:籍贯地区

省份

城市

区/县

Q8:居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:旅居史（曾前往的中高风险地区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:出行方式

出行时间

航班号/高铁车次

南京同仁医院无症状中高风险地区患者核酸登记表

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