前沿院省外返回登记表

外省来即人员追踪检测统计表

Q1:姓名

选项1

Q2:手机号

选项1

Q3:身份证号/护照号

选项1

Q4:入即时间（8位联系数字）

填空1

Q5:来自省份地区详细地址（具体到街道）

填空1

Q6:风险等级

低

中

高

Q7:目前居住地址

填空1

Q8:体温（℃或“正常”）

填空1

Q9:有无咳嗽胸闷等不适症状

有

无

Q10:车次/ 航班/ 汽车/...公共交通工具

填空1

Q11:入即后是否做过核酸检测

是

否

Q12:核酸检测时间（8位连续数字）、地点

第一次

第二次

Q13:所属中心（单位）

粒子科学技术研究中心

分子科学与工程研究院

光-热辐射研究中心

青岛理论与计算科学研究院

空间天文物理融合研究中心

物质创制与能量转换科学研究中心

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