青少年视力健康调查问卷

感谢您参与本次调查,希望您能根据您和孩子的实际情况如实答题,本次问卷大概需要2-3分钟,感谢您的支持!(如果您有2个或以上孩子,可以重复填写该份问卷,进入链接选择重新答题即可。)

Q1:您的孩子目前就读?

幼儿园
小学
初中
高中
其他

Q2:请问您的孩子是否视力不良?

正常
近视
远视

Q3:您认为目前青少年视力健康问题情况:

较好
不严重
比较严重
很严重

Q4:您的孩子是从什么时候近视/远视的?

先天
幼儿园
小学
初中
高中

Q5:您的孩子目前近视/远视的度数是?(如:左眼200度近视,右眼250度近视)

填空1

Q6:您的孩子戴眼镜时间有多久?

1年及以下
1年以上--2年
2年以上--3年
3年以上--4年
4年以上

Q7:您的孩子每天使用手机、平板、电脑、看电视的时间是多久?

从不给孩子使用电子产品
半小时以内 
半小时到1小时
1小时以上--2小时
2小时以上--3小时
3小时以上

Q8:以下哪些描述符合您孩子目前的状况?(可多选)

长时间使用电子设备
睡眠不足
躺着看书或长时间看书
昏暗灯光或强光下看书
偏食或经常吃不健康食物
精神状态萎靡,不爱运动
对于电子娱乐没有自制力
其他

Q9:您认为孩子患近视或远视的原因是什么?(可多选)

遗传因素
长时间使用电子产品
缺乏科学的用眼知识
偏食或营养不均衡
户外活动时间太少
睡眠时间不足
看书或学习时间太长
家长不够重视孩子的习惯培养
其他

Q10:您的孩子平时是否会注意保护自己的视力?

非常注意
偶尔注意
完全没注意

Q11:您平时是否会注意孩子培养孩子的用眼习惯?

非常注意
偶尔注意
完全没注意

Q12:您知道以下哪些可以帮助预防和治疗视力的方法?(可多选)

做眼保健操
注意用眼卫生
多去室外活动放松眼睛
养成良好的用眼习惯(如看书时正确的坐姿)
定期去医院检查视力状况
注意膳食营养均衡
长时间看书后要向远处眺望
不在昏暗或强光下高度集中用眼
其他
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青少年视力健康调查问卷

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