长沙民政职业技术学院口腔健康调查问卷

您好！我们是雅贝康口腔医院，很感谢您在百忙之中抽空填写这份问卷，我们的目的在于了解您牙齿的健康状态。本问卷承诺将保护你的隐私信息，调查内容严格保密。希望您能耐心完成问卷。感谢您的支持与配合！本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。请根据自己的实际情况在合适的答案号码上打√。

Q1:1.您的姓名

填空1

Q2:2.您的性别

①男

②女

Q3:3.您的手机号码

填空1

Q4:4.您大学所学的专业

填空1

Q5:5.以下那些口腔问题正困扰着您?

①牙齿出血

②口腔异味

③龋齿（蛀牙）

④黄牙

⑥黑牙

⑦色斑牙

⑧牙列不齐（鲍牙、歪牙等）

⑨牙齿缺失

⑩我牙齿很健康

Q6:6.您有没有去口腔医院定期检查的习惯？

①定期会去

②有问题会去

③从未去过

Q7:7.您多久到口腔医院洗一次牙?

①3个月一次

②半年一次

③不定期

④从来没洗过牙

Q8:8.对于口腔问题您会如何处理？

①定期检查，防微杜渐

②有了问题才会去看医生

③放任不管，忍忍就好了

Q9:9.您在进行口腔治疗的过程中最担心什么?

①医生技术水平低

②医护人员态度冷漠

③治疗过程疼痛

④治疗后效果差

⑤等候时间过长

⑥复诊次数多

Q10:10.选择口腔医院您会看重哪些因素？

①医疗质量好，安全可靠

②服务态度好

③医院环境好

④价格合理，性价比高

⑤有亲戚朋友做过，口碑好

⑥距离近，就诊方便

Q11:11.如果后续有关于口腔健康的科普讲座，您是否愿意参加？

①愿意

②不愿意

长沙民政职业技术学院口腔健康调查问卷

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