脑卒中高危因素及健康行为调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:请填写以下内容

性别

体重（kg）

身高（cm）

Q2:年龄

34-45岁

46-55岁

56-65岁

66-75岁

76-85岁

＞85岁

Q3:您的学历

大专

本科及以上

中专及以下

未上学

Q4:您了解脑卒中（又称脑中风）吗？

很了解

了解一点

不了解

Q5:脑中风包括哪些？

缺血性

出血性

不清楚

Q6:以下哪种症状更像脑卒中（中风）呢？（多选）

突然出现的头疼头晕，导致行走困难，走路歪斜等

突然出现的单侧或双侧眼睛视物困难、黑朦等

面部突然出现嘴角歪斜，鼻唇沟消失等

连续打哈欠一侧肢体突然无力、麻木，抬起困难

突然言语不清，或是听不懂别人讲的话

上述5点中的一种或几种症状出现，尤其是三高患者等高危人群，则一定要及时拨打急救120送医

Q7:脑卒中的诱因有哪些？（多选）

吸烟、酗酒

作息不规律

肥胖不运动

高血压、糖尿病

不清楚

Q8:你认为脑卒中会有什么后遗症？

偏瘫

偏盲

肢体麻木

失语

不会有后遗症

Q9:出现脑卒中症状后如何处理（多选）

在家观察

立即拨打120电话，并简单叙述病情，让急救医生做好准备，不要选择自架车或出租车转运

打出租车去医院就诊

立即口服抗栓药物

给家里拿主意的孩子打电话

掐人中

Q10:您患者高血压吗？

有

无

不知道

Q11:您多久测量一次血压？

每周测量

每月测量

未达到每月至少一次测量

未测量

Q12:您平时收缩压（高压）水平

收缩压＜120mmhg

收缩压120-139mmhg

收缩压140-159mmhg

收缩压160-179mmhg

收缩压＞180mmhg

Q13:您平时舒张压（低压）水平

舒张压＜80mmhg

舒张压80-89mmhg

舒张压90-99mmhg

舒张压100-109mmhg

舒张压＞110mmhg

Q14:您服用降压药物吗？

是

否

Q15:您服用降压药物的名称（单选或多选）

硝苯地平缓释片

左旋氨氯地平

依那普利

厄贝沙坦

其他药品

不清楚

Q16:血压正常后，以下做法正确的是？

停药

减药、换药

使用保健品

在医生指导下用药

Q17:您患者糖尿病吗？

有

无

不清楚

Q18:您平时监测血糖的频率

每周测量

每月测量

未达到每月测量

未测量

Q19:平时血糖水平------空腹血糖

≥7.1mmol/L

＜7.0mmol/L

不知道

Q20:平时血糖水平------餐后2小时血糖

＜11.1mmol/L

＞11.1mmol/L

不知道

Q21:您服用降糖药物吗？

是

否

Q22:您使用降糖药物的名称（多选）

胰岛素

二甲双胍

阿卡波糖

其他

不i清楚

Q23:您血脂高吗？

高

正常

不清楚

Q24:您平时服用抗栓药物吗？

是

否

不清楚

Q25:您服用抗栓药物名称？

阿司匹林

氯吡格雷

华法林

其他药品

不i清楚

Q26:您的生活方式：吸烟情况

已戒烟

从不吸烟

每天≤10根

每天11-20根

每天20根以上

Q27:您的生活方式：饮酒情况（25g酒精相当于啤酒750ml，葡萄酒250ml，38°白酒75g，高度白酒50g；15g酒精相当于啤酒450ml，葡萄酒150ml，38°白酒50g，高度白酒30g）

从不饮酒

已戒酒

饮酒酒精含量男性≤25g，女性≤15g

饮酒酒精含量男＞25g，女性＞15g

Q28:您的生活方式：饮食情况（多选）

喜欢咸味重的食品

喜欢吃甜食

喜欢吃油炸食品

喜欢吃零食

喜欢清淡饮食

喜欢吃肥肉

Q29:脑卒中患者应控制油脂摄取量：少吃油炸、油煎、和油酥的食物及猪皮、鸭皮、鸡皮、鱼皮等，亨调易多采用清蒸、水煮、凉拌等方式，你能做到吗？

偶尔

一般

总是

Q30:脑卒中患者每日摄入食盐≤6g，包括酱油等调味品及零食中含的钠盐，您能主动选择清淡的食物吗？

不会

偶尔

一般

总是

Q31:脑卒中患者适当增加低脂奶制品、禽类、豆类、鱼类、橄榄油、果蔬、坚果等食物摄入，降低糖类和红肉（牛、羊、兔肉）的摄入，您能这样做吗？

不会

偶尔

一般

总是

Q32:您的生活方式：运动情况

经常每周运动3-7次，每次30分钟以上

不运动

偶尔运动，每周＜3次

卧床或轮椅不能下地

Q33:脑卒中患者应坚持每周5-7次有氧运动，每次＞30分钟，您能这样坚持锻炼吗？

不会

偶尔

一般

总是

卧床或轮椅，不能下地

Q34:请选择一个选项

选项1

选项2

Q35:请选择一个选项

选项1

选项2

Q36:脑卒中患者应该关注自己的体重，通过饮食与运动适当调整，您能这样做吗？

不会

偶尔

一般

总是

Q37:您认为下列哪些是得脑卒中可干预的高危因素？（多选）

高血压

糖尿病

心脏病

吸烟

饮酒

血脂异常

颈动脉狭窄

肥胖

不清楚

Q38:下列快速识别脑中风的“中风120”有哪些内容？（多选）

1看：一张脸，不对称，嘴巴歪

2查：2只胳膊，单侧无力，不能抬

0聆听：说话口齿不清，不明白

如果以上任何症状突然发生，即刻拨打120！快速送往附近有中风救治能力的医院

Q39:缺血性脑卒中黄金急救时间指发病后多长时间以内

3小时以内

4.5小时以内

6小时以内

不i清楚

Q40:急性缺血性脑卒中脑组织一分钟可死亡多少个脑细胞

190万

50万

10万

Q41:您认为下列哪些方法可以有效防止脑卒中再复发？（多选）

控制高血压

控血小板治疗

防治糖尿病

调节血脂治疗

戒烟、限酒

保持情绪稳定

坚持体育锻炼

定期进行健康体检

不清楚

Q42:您愿意接受有关脑卒中的帅查及健康宣教吗？

愿意

不愿意

无所谓

Q43:您更愿意接受哪种宣教方式？（多选）

讲座

音频/视频

健康处方

科普彩页

Q44:您的手机号码是？

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