上海地区高中生求助心理咨询阻碍因素的调查 - 问卷调查调研模板

Q1:PartA: 基本信息1、您的性别是？

男

女

Q2:2、您的年级是

高一

高二

高三

Q3:3、您居住在？

黄浦区

徐汇区

长宁区

静安区

普陀区

虹口区

杨浦区

浦东新区

闵行区

宝山区

嘉定区

金山区

松江区

青浦区

奉贤区

崇明区

Q4:4、您所在的学校是否配有专门的心理咨询室和心理老师？

是

否

Q5:5、您是否曾接受过心理咨询（校内/校外专业机构）？

是

否

Q6:6、由于一些过往经历，我无法/很难对心理咨询师产生亲近感或依赖感。

非常同意

比较同意

中立

比较反对

非常反对

Q7:7、您是否关注过您周围的心理咨询机构？

是

否

Q8:PartB: 评分标准（1-5是赞同的程度，1最低，5最高）1、我认为寻求咨询师的帮助是自己没有能力处理自身的问题、缺乏自信与软弱无能的表现。

5

4

3

2

1

Q9:2、我认为无论遇到什么样的心理问题，都应该自己独立解决。

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1

Q10:3、我并不想要自己隐秘私人的想法与情绪被他人（包括咨询师）所了解。

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3

2

1

Q11:4、我认为向别人隐瞒自己心理咨询的经历是一种明智的选择。

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4

3

2

1

Q12:5、我觉得寻求心理咨询帮助，是人们面对自身问题时的一种有效的、积极的应对方式。

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3

2

1

Q13:6、我的父母好像很难想象/接受青少年的心理问题会严重到寻求心理咨询帮助的地步。

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4

3

2

1

Q14:7、遇到心理问题我会尝试自己解决或寻求朋友、家长及老师的帮助，并且一般情况下都能够处理得很好。

5

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3

2

1

Q15:8、如果我认为我需要接受心理求助，我就会接受，而不管谁会知道这件事情。

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4

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Q16:9、我担心心理咨询不能达到我想要的预期，最后白费一场努力。

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1

Q17:10、如果去找咨询师谈论一些私人问题，我担心我的隐私会泄露。

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Q18:11、心理问题会像其他问题一样随着时间推移而自动消失。

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Q19:12、比起心理咨询，我更愿意自行解决或找身边的朋友、家人进行疏导与探讨。

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Q20:13、我担心寻求专业心理咨询，周围会对我有不好的看法（嘲笑、怜悯等）。

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Q21:14、我不想告诉任何人我的想法，也不想向任何人透露我的隐私，即使这个人很权威。

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Q22:15、如果想要寻求咨询的想法被父母知晓，我会下意识地回避、甚至选择放弃。

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Q23:16、我认为青少年的心理困扰都是小题大做。

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Q24:17、如果我认为我需要心理咨询来寻求帮助，会第一时间告诉父母。

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3

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Q25:18、我很难将“想要寻求心理咨询”一类的话说出口。

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Q26:PartC: 评分标准: （1-5是程度的赋值，1最低，5最高）19、你认为你对心理相关知识的关注程度是：

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Q27:20、你认为你对心理健康知识的了解程度是：

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