中原路小学防疫全口径底数统计登记表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

选项1

Q4:年级组

一年级组

二年级组

三年级组

四年级组

五年级组

Q5:居住地址

填空1

Q6:联系方式（手机）

选项1

Q7:紧急联系人

选项1

Q8:紧急联系人手机

选项1

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