东方中学2021年秋季初三年寒假校内课后托管服务报名表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:身份证号

Q4:就读班级

Q5:东方中学2021年秋季寒假校内课后托管服务已经开始报名了。本次寒假校内课后托管服务时间为2022年1月14日——1月23日，为期十天，服务内容为阅读指导、作业辅导、实践活动、个别辅导与答疑等服务。你是否愿意让你的孩子参加本次寒假校内课后托管服务？

Q6:（第5项选择“不愿意”者不填报）寒假提供托管服务1期10天，分上午、下午两个类别，请家长和学生根据自身需求选择“上午、下午”的一个或两个类别参加托管服务，每生每个类别每期收取服务费90元。

Q7:本次寒假提供托管服务分上午、下午两个类别，上午服务时间为8：00—11:30，下午服务时间为14:00—16:40。

Q8:安全责任：在课后服务期间，学生不准私自离校，私自离校发生安全事故责任由学生家长和学生自负。如遇特殊情况，学生未能参加当天的课后服务，需提前向班主任请假。课后服务结束时，学生回家方式：由家长接走并负责往返路上的安全。对于以上安全要求，家长是否知晓，并愿意负责孩子的安全？