晋城东高速卡口疫情防控志愿者报名表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

选项1

Q4:身份证号

选项1

Q5:是否到过或途径疫情中高风险区

是

否

请注明

Q6:近14日内是否离开过晋城

是

否

请注明

Q7:近期身体情况

健康

请注明

Q8:可服务时间（每次服务5天以上）

1月14日-1月18日

1月18日-1月23日

1月24日-1月29日

长期可参与

其他，请注明

Q9:本人承诺，以上所填信息真实有效，严格遵守服务纪律。（请签名）

填空1

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