简明疼痛评估量表（BPI）

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:填表日期

Q4:大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛?

Q5:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度

Q6:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度

Q7:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度

Q8:请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度

Q9:您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

Q10:在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛的缓解程度

Q11:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您日常生活的影响

Q12:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您情绪的影响

Q13:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您行走能力的影响

Q14:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您日常工作能力的影响（包括外出工作和家务劳动）

Q15:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您与他人关系的影响（包括外出工作和家务劳动）

Q16:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您睡眠的影响（包括外出工作和家务劳动）

Q17:请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您享受生活的影响