治疗性饮食服务客户健康情况调查问卷

我们正在开始的治疗性饮食计划是针对肥胖及相关代谢综合症人群，以饮食营养为主，运动、心理为辅，能够明显改善肥胖及相关代谢综合症的，有医学循证的生活方式干预技术。为了更好为您提供体重管理服务，我们希望为您制定符合您健康现状的个性化干预方案，因此，我们设计这次问卷，以采集您的疾病史、生活方式等信息，我们承诺所有采集信息将严格执行保密义务，感谢您的配合！让我们一起期待新的开始，遇见新的自己！！

Q1:您的ID号：

填空1

Q2:您预期的减重目标为减到多少公斤：

填空1

:——已发疾病或既往病史调研——

Q3:目前您是否处于如下阶段：

怀孕期/哺乳期/备孕期；

正在感染性疾病发生期；

体质、体力感觉下降；

以上都没有。

Q4:您对自己胖的认知，始于：

婴儿时期；

青少年时期；

18岁-30岁；

中年以后；

怀孕之后；

生病以后。

Q5:您是否罹患如下慢病？（可多选）

二型糖尿病，空腹血糖

高血压，低压/高压

高血脂；

心脑血管疾病（脑卒中、冠心病等）；

高尿酸血症；

痛风；

过敏；

脚气；

甲状腺功能异常（甲减、桥本、甲亢）；

无。

Q6:您是否罹患以下重大疾病：（可多选）

一型糖尿病；

胰腺炎；

中重度肝功能损害；

频发痛风；

脂肪消化障碍；

肾衰；

活动性胆囊疾病；

重要生命器官（心、肝、肺、肾等）功能严重障碍；

肿瘤（术后、或正在治疗期）；

手术史，手术名称

无。

Q7:已知的家族遗传病史（父系及母系直系亲属）：

二型糖尿病

高血压

高血脂

心脑血管疾病（脑卒中、冠心病等）

痛风

肿瘤

无

:——生活方式调研——

Q8:您的饮食规律吗？

规律

不规律，吃饭没准点

Q9:您的饮食偏好是什么？（可多选）

无固定偏好

爱吃肉

爱吃素

爱吃甜食

爱吃主食

爱吃零食

Q10:您一般在哪吃饭？

经常在家做饭吃

经常外卖或饭店

经常吃食堂

Q11:您的作息规律吗？

规律

不规律

Q12:多数情况几点入睡？

10点以前

11点

12点

凌晨1点及以后

Q13:每天睡几个小时？

不足6小时

6小时

7小时

8小时

9小时

Q14:您是否有睡眠困难，例如入睡难、容易醒、多梦等？

是

否

Q15:为了睡眠，您是否吃安眠药？

是

否

Q16:您是否有经常运动习惯？

是

否

Q17:您的运动频次？

从不运动

每月1次

每月2-3次

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天运动

Q18:您的每次运动量？

低强度运动30分钟以内

低强度运动30-60分钟

低强度运动1个小时以上

高强度运动30分钟以内

高强度运动30-60分钟

高强度运动1个小时以上

Q19:您的生活和工作压力大吗？

很轻松

偶尔繁忙，还能够接受

经常繁忙，但还能接受

压力很大

Q20:您是否有吸烟习惯？

是，日吸烟量

否

Q21:您是否有饮酒习惯？

是，日饮量

应酬才喝，每周几次

偶尔少量

否

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