隔离人员需求调查表

万众一心，众志成城。戴口罩，勤洗手，小举动，大防护。好的习惯不松懈。新乡职业技术学院全体教职工祝您生活愉快，心情舒畅，早日解除隔离。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是?

0-3岁

3-6岁

6-18岁

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:手机

填空1

Q5:现隔离楼号、楼层、房间号

填空1

Q6:有何个人需求？

填空1

Q7:有何意见和建议

填空1

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