乐智素用户回访调查问卷 - 问卷调查调研模板

:为了更好了解孩子们食用乐智素产品后的注意力情况，掌握本产品对专注力不足孩子的各项改善情况，本次问卷由乐智素品牌方针对乐智素用户儿童专注力进行问卷调查，用时约3分钟，希望家长根据自己孩子的情况认真填写。

Q1:您的姓名：

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Q2:您孩子的出生年月：

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Q3:您的孩子是否确诊ADHD：

是

否

Q4:您从哪个渠道了解到乐智素产品的：（多选）

公众号

淘宝

小红书

知乎

朋友介绍

其他

Q5:您的孩子持续吃乐智素维持了多少时间（天）：

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Q6:每天食用量多少：

一天一袋

一天两袋

两袋以上

Q7:是否有同时再吃其他药物或保健产品？

是（产品名称）

否

Q8:是否有在尝试其他办法提升专注力？

是（哪些办法）

否

Q9:您一般从什么渠道学习和了解专注力提升知识？（多选）

搜索引擎

小红书

知乎

其他

Q10:您希望购买乐智素产品后得到什么类型的增值服务？（多选）

在线心理课程

日常训练法

乐智素小游戏、小玩具

专项夏（冬）令营活动

其他

Q11:您的孩子近期睡眠状况是否有所改善？（多选）

容易入睡

夜里醒来次数减少

早起容易，起床后情绪较佳

其他

以上皆无

Q12:您的孩子日常情绪是否有所改善？（多选）

性格变得阳光积极

哭闹、任性、发脾气次数减少

与父母、师长、同学交流增加

其他

以上皆无

Q13:您的孩子日常行为有哪些改善？（多选）

与孩子交流时心不在焉、似听非听情况有所改善

说话喋喋不休情况改善

打断别人说话的次数减少

吃手、咬指甲、咬衣角、咬铅笔、玩橡皮等行为减少

课本、文具、玩具等丢三落四的次数减少

座位上表现坐立不安、手脚不停拍打扭动情况减少

不合时宜的想法、或行为有所减少

在需要排队的场合秩序性、纪律性有所改善

其他

以上皆无

Q14:您的孩子在学习习惯上有哪些改善？（多选）

老师正面反馈增加

作业本卷面、书桌环境整洁度提高

阅读时跳字，抄写时漏字、漏行，写字笔划颠倒等情况有所改善

单次阅读、书写坚持的时长有所增加

在学习或家务中条理性增加

作业完成度或速度有所提高

其他

以上皆无

Q15:您对于乐智素品牌是否还有其他建议？

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:我们郑重承诺本问卷所有个人信息将严格保密，请放心填写。礼品：提交有效问卷后，请联系客服领取500会员积分。