沙面街道就医、用药特殊人群情况信息采集表

各位居民，大家好！为做好疫情防控工作中重点人员的关爱服务，现收集社区内孕产妇、透析、化疗、慢性病等特殊人员就医用药情况。此次采集主要是为了在发生社区疫情封控期间，能为您精准提供服务。

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:身份证号码

填空1

Q4:居住地址

填空1

Q5:【多选】就医需求

孕产妇

肾透析患者

肿瘤化疗患者

残疾人或卧床老人

高血压、糖尿病等慢性病患者

其他需按时就医患者

沙面街道就医、用药特殊人群情况信息采集表

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