鼻炎/哮喘患者随访问卷

尊敬的患者您好，感谢您参加北京协和医院的随访调查。本问卷填写时间约3分钟，您的填写对我们意义重大，感谢您的宝贵时间！

Q1:您在北京协和医院的就诊ID号为？（若您不记得ID号，可从“北京协和医院”app中“我”-“就诊人管理”中寻找。）

填空1

Q2:您是否希望我们为您预约变态反应科的教授门诊？请填写您期望的时间，范围为1周（例如，2022年2月2日至2022年2月8日），我们将尽量满足您的时间并在2周内给您答复。备注：预约就诊仅限本人（即收到随访短信/电话的患者本人，若填写ID与随访患者ID不符，无法进行预约，请您见谅）

填空1

Q3:您是否被诊断为“鼻炎”

是

否

Q4:您患鼻炎的总时长为多少年

填空1

Q5:您的鼻炎病程中

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

Q6:请移动滑块为您的鼻炎症状打分，“0”为“完全不影响生活”，“10”为“无法忍受的痛苦”

最开始的那一年

病情最重的那几年

病情最轻的那几年

目前这一年

Q7:若您曾服用孟鲁司特，请为您服药前后的鼻炎症状打分

服用孟鲁司特前

服用孟鲁司特1周后

服用孟鲁司特2周后

服用孟鲁司特4周后

Q8:您是否被诊断为“哮喘”

是

否

Q9:您患哮喘的总时长为多少年

填空1

Q10:您的哮喘病程中

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

Q11:请移动滑块，为您的哮喘症状打分，“0”为“完全不影响生活”，“10”为“无法忍受的痛苦”