黄渠镇代家墩村外来人员日报表

请返回黄渠镇代家墩村的外来人员，认真填写返敦信息，并如实向村委会报告返敦情况。联系人：苏全玲 18193720081

Q1:你返敦后将居住在代家墩村几组？

代家墩1组

代家墩2组

代家墩3组

代家墩4组

代家墩5组

代家墩6组

代家墩7组

代家墩8组

代家墩9组

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号

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Q5:现住址或工作单位

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Q6:手机

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Q7:你的来源地具体地址。（省、市、县、社区单位）

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Q8:行程轨迹（例如：几月几日乘坐XX，从XX到XX。）

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Q9:来敦时间

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Q10:甘肃健康码状态

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Q11:请上传本人最新甘肃省健康码、行程卡或48小时核酸检测证明截图。

请上传图片

:备注：黄渠镇代家墩村返敦人员如有任何问题，琴主动联系村委会疫情防控负责人苏全玲，联系电话18193720081。祝大家春节期间返敦愉快！

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