高校学生寒假离校意向摸排

根据疫情防控期间上级部门关于高校寒假放假安排指示,高校错峰安排学生放假,现需统计学生放假去向等信息,请各位同学务必填写真实、准确、无误。谢谢配合!

Q1:姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:院系班级

填空1

Q4:辅导员姓名

填空1

Q5:公寓楼号

北校区1号楼
北校区2号楼
北校区3号楼
南校区1号楼
南校区2号楼
南校区3号楼
其他

Q6:宿舍门牌号

填空1

Q7:家庭详细地址

省份
城市
区/县
详细地址

Q8:寒假拟去向

返乡回家
投靠亲友或同学
去其他城市和亲友团聚
其他,请注明具体情况

Q9:去向目的地对接人

对接人姓名
对接人与本人关系
对接人联系方式

Q10:拟去向目的地

省份
城市
区/县
详细地址

Q11:拟去向目的地疫情防控风险等级:

高风险
中风险
低风险

Q12:拟去向目的地防控等级:

封控区
管控区
防范区

Q13:拟去向目的地所在区县、街道、小区(社区)接收政策:

允许返回
允许返回但需集中隔离
允许返回但需居家隔离
允许返回但需24小时或48小时核酸检测阴性报告
不允许返回
其他,请注明

Q14:前往目的地的交通方式:

火车
高铁动车
飞机
私家车接送
省内包车送至目的地区域交通枢纽站
其他

Q15:紧急联系人

姓名
与本人关系
联系方式

Q16:其他你想反馈的问题:

填空1
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高校学生寒假离校意向摸排

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