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井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表

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1.姓名*
2.证件号*
3.联系电话*
4.人员类别*
5.现居住地址(请详细到具体房号)*
6.户籍地址与现居住地是否一致*
7.户籍地址(请详细到具体房号)*显示逻辑
8.现居住地址是否为出租屋*显示逻辑
9.是否接种疫苗*
10.最近一次核酸时间*
11.是否是需要关心关爱人群*
查看选项说明
12.是否有同住人*
13.请填写家庭成员信息*显示逻辑
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姓名
证件号
联系电话
人员类别
户籍地址
居住地址
疫苗接种情况
是否属于以下情况
最近一次核酸时间
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况

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