井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表-问卷调查调研模板-问卷网

1.姓名*

2.证件号*

3.联系电话*

4.人员类别*

南湾社区户籍

空挂户

常住人口（居住6个月以上）

外来流动人口（居住未满6个月）

5.现居住地址（请详细到具体房号）*

6.户籍地址与现居住地是否一致*

是

否

7.户籍地址（请详细到具体房号）*显示逻辑

8.现居住地址是否为出租屋*显示逻辑

是

否

9.是否接种疫苗*

未接种

第一针

第二针

第三针

10.最近一次核酸时间*

11.是否是需要关心关爱人群*

12.是否有同住人*

是

否

13.请填写家庭成员信息*显示逻辑

姓名	证件号	联系电话	人员类别	户籍地址	居住地址	疫苗接种情况	是否属于以下情况	最近一次核酸时间
			请选择南湾户籍空挂户居住6个月以上的常住人口居住未满6个月的流动人口			请选择未接种第一针第二针第三针	请选择无 0-3岁行动不便孕妇生活不能自理残疾慢性疾病并定期需要就医其中重大疾病需要就医其他情况
			请选择南湾户籍空挂户居住6个月以上的常住人口居住未满6个月的流动人口			请选择未接种第一针第二针第三针	请选择无 0-3岁行动不便孕妇生活不能自理残疾慢性疾病并定期需要就医其中重大疾病需要就医其他情况
			请选择南湾户籍空挂户居住6个月以上的常住人口居住未满6个月的流动人口			请选择未接种第一针第二针第三针	请选择无 0-3岁行动不便孕妇生活不能自理残疾慢性疾病并定期需要就医其中重大疾病需要就医其他情况

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