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井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表
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井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表
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1.
姓名
*
填写的内容已存在
2.
证件号
*
填写的内容已存在
3.
联系电话
*
填写的内容已存在
4.
人员类别
*
南湾社区户籍
空挂户
常住人口(居住6个月以上)
外来流动人口(居住未满6个月)
5.
现居住地址(请详细到具体房号)
*
填写的内容已存在
6.
户籍地址与现居住地是否一致
*
是
否
7.
户籍地址(请详细到具体房号)
*
显示逻辑
填写的内容已存在
8.
现居住地址是否为出租屋
*
显示逻辑
是
否
9.
是否接种疫苗
*
未接种
第一针
第二针
第三针
10.
最近一次核酸时间
*
填写的内容已存在
11.
是否是需要关心关爱人群
*
不需要
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要定期就医
其他需要备注的情况
查看选项说明
12.
是否有同住人
*
是
否
13.
请填写家庭成员信息
*
显示逻辑
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姓名
证件号
联系电话
人员类别
户籍地址
居住地址
疫苗接种情况
是否属于以下情况
最近一次核酸时间
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
无
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
无
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
无
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
无
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
南湾户籍
空挂户
居住6个月以上的常住人口
居住未满6个月的流动人口
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
未接种
第一针
第二针
第三针
请选择
无
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
请选择
无
0-3岁
行动不便
孕妇
生活不能自理
残疾
慢性疾病并定期需要就医
其中重大疾病需要就医
其他情况
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