致远中学学生假期出省出市登记表

请假期出市出省的学生如实填写。请勿前往高风险地区。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

其他

Q4:班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

Q5:学生联系方式

填空1

Q6:是否接种过疫苗

是

否

Q7:班主任姓名

填空1

Q8:家庭详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:外出时间

日期

Q10:外出事由（请详细说明）

填空1

Q11:出行交通工具

自驾（注明与驾车人关系）

客车

火车

飞机

其他

Q12:去往地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:途径地点（指下车接触的地方）

填空1

Q14:预计返泗时间

日期

Q15:备注

填空1

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