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减脂营问卷调查
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减脂营问卷调查
1.
姓名
*
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2.
年龄
*
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3.
性别
*
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4.
手机号
*
填写的内容已存在
5.
职业
*
填写的内容已存在
6.
身高(cm)
*
填写的内容已存在
7.
体重(kg)
*
填写的内容已存在
8.
工作时间
*
正常朝九晚六
996加班很多
夜班/倒班
时间自由
9.
性格
*
外向型
内向型
不一定、看场合
10.
精神状态
*
积极
焦虑、紧张/压力大
消极
11.
睡眠时间
*
6小时以下
6-7小时
7-9小时
不确定
12.
口味喜好
*
重油
重盐
喜甜
重辣
正常/清淡
13.
您是否患有以下疾病?
*
1型糖尿病
2型糖尿病
高血压
高血脂
痛风(或高尿酸血症)
动脉粥样硬化
甲亢
甲减
桥本甲状腺炎
甲状腺结节
甲状腺术后
脂肪肝
胆结石/胆囊炎
胆囊切除
胰腺炎
肾脏相关疾病
多囊卵巢综合征
膝关节、踝关节疼痛
均无
其他(可手动填写)
14.
您是否正在服用或在三个月内服用过一下药物?
*
皮质类固醇(如:泼尼松、氢化可的松)
抗抑郁药(如:西酞普兰)
抗炎类药(如:阿莫西林)
抗组胺药(如:特非那定)
避孕药(如:左炔诺孕酮)
甲状腺素(如:优甲乐)
均无
15.
您目前是否有以下情况?
*
正在孕期
正在哺乳期
剖腹产1-6个月
顺产1-3个月
其他手术,在恢复期3个月内
均无
16.
您是否有下列减肥经历
*
节食减肥
药物减肥(如:减肥药、泻药等)
特定减肥法减肥(如:生酮、哥本哈根、辟谷等)
其他或无
17.
您是否有超过1年的运动年限(跑步、跳绳等自学训练除外)
*
是
否
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