源潭镇连塘村委会春节返乡人员报备登记表

Q1:请输入您的姓名

Q2:请输入您的身份证号码

Q3:性别

Q4:请输入您的手机号码

Q5:请输入您从哪里返乡（例如：深圳市XX区XX街道XX公司）

Q6:请输入您返乡居住的村小组（例如：连塘xx村小组 ）

Q7:请输入您返乡的交通方式是：（公共交通需填写车次），自驾车需填写车牌-粤12345

Q8:请输入同行人姓名：(例如：xxx ）

Q9:请输入您预计/抵达返乡的日期

Q10:请问您返乡前是否做过核酸检测

Q11:请输入您做核酸检测的日期

Q12:请上传您的健康码载图

Q13:请上传您的行程卡载图

:本人承诺所提供的信息真实准确，对因提供不实信息所造成的后果、责任自负。