工作人员春节期间离开江门市调查表

Q1:科室

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:前往地区（详细到住宅门牌号）

填空1

Q4:何时前往该地区

日期

Q5:是否中高风险地区

是

否

Q6:往返交通方式

填空1

Q7:何时返回江门市

日期

Q8:是否做核酸检测

是

否

Q9:回江门市后第一次核酸检测日期

日期

Q10:第一次核酸检测结果

阴性

阳性

Q11:回江门市后第二次核酸检测日期

日期

Q12:第二次核酸检测结果

阴性

阳性

工作人员春节期间离开江门市调查表

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