周巷小学学生、教职员工寒假期间健康及行程信息申报表 - 表单模板

Q1:姓名

填空1

Q2:人员类别

学生

教职工

Q3:班级（教职工不填写）

填空1

Q4:常住地址（具体到门牌号）

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:寒假期间是否离扬

是

否

Q7:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

Q8:寒假期间是否有接触史异常

是

否

Q9:如是，接触史异常类型为

（1）近14天内与来自中高风险地区所在县（市、区）（直辖市为区）的人员接触

（2）与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

（3）近28天内与确诊、阳性病例、密接、次密接有过接触

Q10:返扬或接触后是否已接受属地管控

是

否

Q11:管控措施为：

（1）返扬后本人及共同居住者满七天均要进行一次核酸检测

（2）返扬后本人24小时内开展一次核酸检测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

（3）返扬后本人进行7天健康监测，本人72小时之内再进行一次核酸检测（两次核酸检测时间间隔24小时以上），满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

（4）返扬后本人实行7天居家健康监测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

本人实行14天集中隔离观察+7天居家健康监测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

Q12:共同生活居住人员1（填姓名和关系，例：张三nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;父子nbsp;）

填空1

Q13:共同生活居住人员2

填空1

Q14:共同生活居住人员3

填空1

Q15:共同生活居住人员4

填空1

Q16:共同生活成员寒假期间是否离扬

是

否

Q17:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

填空9

Q18:共同生活居住人员寒假期间是否有接触史异常

是

否

Q19:管控措施为：