高邮市第二中学寒假期间学生员工及其共同生活居住成员健康及行程信息申报表

Q1:姓名

Q2:人员类别

Q3:班级（教职员工此项不填）

Q4:常住地址（具体到门牌号）

Q5:手机号码

Q6:寒假期间是否离扬？

Q7:寒假期间前往_______省（直辖市）

Q8:该省（直辖市）是否有确诊病例？

Q9:寒假期间前往_________市（地级市或直辖市的区）

Q10:该市14日内是否为中高风险地区所在市？

Q11:寒假期间前往_________县、区、市（县级市）

Q12:该县、市、区14日内是否有确诊病例（含无症状感染者）发生？

Q13:14日内是否旅居中高风险地区或与确诊病例（含无症状感染者）有轨迹交叉或为红黄码？

Q14:返扬日期或预计返扬日期？（格式：220208代表2022年2月8日）

Q15:返扬交通方式（多种交通方式的填写主要交通方式）

Q16:航班/车次日期及航班号/车次号（如：220205G1254代表2022年2月5日 高铁G1254）

Q17:返扬是否已接受属地管控？

Q18:寒假期间是否有接触史异常？

Q19:共同生活人员1姓名

Q20:共同生活人员1关系

Q21:共同生活人员2姓名

Q22:共同生活人员2关系

Q23:共同生活人员3姓名

Q24:共同生活人员3关系

Q25:共同生活人员4姓名

Q26:共同生活人员4关系

Q27:共同生活人员5姓名

Q28:共同生活人员5关系

Q29:共同生活人员寒假期间是否离扬？

Q30:共同生活人员寒假期间是否有接触史异常？