返校情况统计

请各位同学按照要求仔细填写！！！

Q1:学号

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:联系电话

填空1

Q5:当前所在地

省/直辖市

市/直辖市

区/县

街道/镇

社区/小区/村

Q6:是否在中高风险地区或风险管控区？

是

否

Q7:是否在返校前21天内有中高风险地区所在设区市或重点管控地区旅行经历？

是

否

Q8:是否在返校前14天内出现发热或呼吸道感染症状、或与有发热或呼吸道感染症状人员有密切接触？

是

否

Q9:有无特殊情况？【如果有请如实填写，如果没有请填无】

填空1

Q10:校内宿舍

宿舍楼【例如：7舍，请填写阿拉伯数字】

宿舍号【例如：101，请填写阿拉伯数字】

Q11:是否符合返校条件？【请各位根据返校要求自查，不懂的请联系班长】

是

否

Q12:学生返程信息

登机登车日期及时间【例如：2月20日 14:15，时间为24小时制】

返程方式【自驾、火车（高铁）、飞机】

到校日期【例如：2月20日】

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