中医四诊资料采集
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中医四诊资料采集
Q1:编号
填空1
Q2:姓名
填空1
:一般症状
Q3:营养
良
中
差
恶病质
Q4:体型
肥胖
适中
消瘦
佝偻
发育迟缓
发育不良
发育畸形
Q5:体位
自如
端坐
平卧位
左侧卧位
右侧卧位
其他强迫体位，如
Q6:口唇
红润
苍白
青紫
紫绀
红赤
绛红
唇焦
唇裂
口噤
口撮
口僻
口张
口干
口粘
口苦
口渴引饮
渴不欲饮
喜热饮
喜冷饮
Q7:寒热
恶风
恶寒
畏寒肢冷
寒战
恶寒发热
壮热
日晡潮热
午后或夜间潮热
身热夜甚
低热
寒热往来（有定时无定时）
无
Q8:汗出
无汗
汗出不畅
微汗
大汗出
自汗
盗汗
遍身汗出
但头汗出
偏身汗出
手足心汗
心胸汗出
Q9:疼痛
有
无
Q10:部位:
头
胸
胁
腹
乳房
尿道
外阴(会阴)
腰背
四肢痛
周身痛
Q11:性质:
胀痛
刺痛
绞痛
串痛
掣痛
灼痛
冷痛
重痛
空痛
隐痛
酸痛
持续性疼痛
间断性疼痛
得寒加剧
得温热加剧
得寒则减
疼痛拒按
疼痛喜按
Q12:时间:
上午
下午
晚上
Q13:肿胀
有
无
Q14:部位:
眼睑浮肿
颜面浮肿
颈项浮肿
上肢浮肿
上半身浮肿
胸壁浮肿
背部浮肿
左下肢浮肿
右下肢浮肿
腰骶部浮肿
腰以下浮肿
周身浮肿
Q15:性质:
按之有凹陷
按之无凹陷
Q16:出血
有
无
Q17:部位:
齿衄
鼻衄
耳衄
肌衄
吐血
咯血咳血
便血
尿血
Q18:出血量:
少量
中量
大量
Q19:出血质地:
清稀
粘稠
有血块
Q20:出血颜色:
淡红
鲜红
暗红
紫暗
色黑
Q21:饮食
正常
食少
纳呆
不欲饮食
消谷善饥
Q22:噎隔感
有
无
Q23:睡眠
难以入睡(夜寐欠安)
少寐
睡而易醒
彻夜不眠
困倦嗜睡
多梦
健忘
Q24:乏力
有
无
:精神状态
Q25:神志
神疲
情绪抑郁
眩晕欲仆
卒然昏倒，不省人事
失眠（眠差、不眠）
虚烦不眠嗜睡（多寐）
Q26:健忘
智能减退
妄闻
喜太息
狂躁烦躁
易怒
心烦不宁
胆怯易惊
心悸
:头颈
Q27:头晕
无
无明显促发加重因素
头晕劳累后加重
头晕情绪波动时加重
Q28:头胀
无
无明显促发加重因素
头晕劳累后加重
头晕情绪波动时加重
Q29:头摇
无
无明显促发加重因素
头晕劳累后加重
头晕情绪波动时加重
Q30:头困重（头重如裹）
无
无明显促发加重因素
头困重遇劳加重
头困重遇潮湿天气加重
头困重涉水或居留湿地加重、
Q31:头重脚轻
有
无
Q32:牙齿
齿摇（牙齿松动)
齿龈肿痛
齿龈萎缩
牙齿枯槁
Q33:眼睛
眼歪斜
眼异物感
眼分泌物多
眼干（目涩）
眼痒
目赤
视力减退（视物模糊）
视物易疲劳
视野缺损
Q34:耳鸣
有
左
右
无
Q35:耳聋
有
左
右
无
Q36:腮部皮肤
项强
瘰疬
瘰瘤
:胸部
Q37:咳嗽
有
无
Q38:咯痰
有
无
Q39:呼吸困难
有
无
Q40:哮鸣音
有
无
Q41:气短
有
无
:腹部
Q42:胃脘不适
痞满
呃逆
嗳气
反酸
胃脘嘈杂
恶心欲吐
干呕
恶心呕吐
食入即吐
胃脘水声漉漉
胃脘发凉畏寒
无
Q43:腹胀
有
无
Q44:脘腹垂坠
有
无
Q45:肠鸣
频繁
亢进
减弱
消失
Q46:呕吐物
胃内容物
酸水
胆汁
涎沫
酸腐食物
Q47:臌胀
有
无
:腰背四肢
Q48:四肢
肌肉萎缩
肌肉松软
四肢痿软无力/弛纵不收
四肢酸软
肢体震颤肢体拘挛（关节拘急）
肢体困重（身重）
四肢倦怠（全身倦怠)
四末欠温（肢凉，肢冷）
关节不利
手足麻木
手足震颤
手足蠕动
肢体抽搐（抽搐）
足痿无力
Q49:爪甲
不荣
青紫
暗淡
变形
Q50:外阴：阴挺
有
无
:月经
Q51:经期
月经先期
月经后期
月经先后不定期
Q52:经量
月经量过多
月经量过少
Q53:崩漏
有
无
Q54:痛经
有
无
Q55:闭经
有
无
:带下
Q56:量
过多
过少
Q57:色
白
黄
赤
Q58:质
清稀
粘稠
Q59:气味
无臭味
臭秽
:大便
Q60:色
黄
柏油或黑色
血色鲜红
Q61:质
成形软便
溏稀
干硬或如羊屎
热结旁流
Q62:便次
便秘
腹泻
Q63:便感
正常
肛门灼热
排便不爽
里急后重
滑泄失禁
肛门气坠
:小便
Q64:尿量
尿量增多
尿量减少
Q65:尿次
尿频（次数增多）
癃闭（次数减少）
Q66:尿色
黄
黄赤
红
Q67:排尿异常
尿急
夜尿频多
小便涩痛
小便不畅、点滴而出
小便余沥不尽
小便失禁
遗尿
其他________________
:舌质
Q68:舌色
舌淡
淡红
边尖红
舌红绛
暗红
青紫
紫暗
瘀点、瘀斑
Q69:形质
正常
鲜嫩
苍老
干枯
胖大
瘦小
齿痕
裂纹
芒刺
Q70:舌苔
苔色
白苔
黄白相兼
黄苔
灰黑苔
Q71:厚薄
厚苔
薄苔
花剥苔
舌光无苔
Q72:苔质润燥
润
欠润
腻
水滑
干燥
焦枯
Q73:脉象
浮
沉
迟
数
缓
疾
洪
弱
大
细
长
短
滑
涩
弦
濡
结
代
促
紧
Q74:注
左脉
右脉
Q75:病位
填空1
Q76:病性
填空1
Q77:证候
填空1
Q78:日期
填空1
Q79:备注
填空1
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