一项关于2型糖尿病病人健康素养情况的调查问卷

:一、基本情况（请您在符合您的情况的选项前打“√”）

Q1:1.性别：

Q2:2.年龄：

Q3:3.婚姻状况：

Q4:4.居住方式：

Q5:5.受教育程度：

Q6:6.职业：

Q7:7.家庭人均月收入：

Q8:8.医疗费用支付方式：

Q9:9.家庭支付医疗费用情况：

Q10:10.居住地区：

:二、2型糖尿病患者疾病相关资料（请您在符合您的情况的选项前打“√”）

Q11:11.病程：

Q12:12.并发症：

Q13:13.2型糖尿病家族遗传史：

Q14:14.治疗期间出现用药副作用：

:再次感谢您的支持与配合！