2022年长塘中学学生及家长春节期间省内、外出行情况调查表

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:填表人身份

学生

家长

Q3:班级

填空1

Q4:身份证

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住详细地址

填空1

Q7:共同居住人员

填空1

Q8:春节期间家庭成员是否出过江西省？

是

否

Q9:前往地是否为中、高风险地区？

是

否

Q10:春节期间去过哪？（详细地址）

填空1

Q11:何时去？（时间、出行方式）

填空1

Q12:何时回？（时间、出行方式）

填空1

Q13:身体健康情况

填空1

2022年长塘中学学生及家长春节期间省内、外出行情况调查表

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