2022年长塘中学教师职工春节期间省、内外出行情况调查表

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Q1:姓名

填空1

Q2:身份证

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Q3:联系电话

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Q4:现居住详细地址

填空1

Q5:共同居住人员

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Q6:春节期间是否出过江西省？

是

否

Q7:前往地是否为中、高风险地区？

是

否

Q8:假期去过哪？（详细地址）

填空1

Q9:何时去？（时间、出行方式）

填空1

Q10:何时回？（时间、出行方式）

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Q11:身体健康情况

填空1

2022年长塘中学教师职工春节期间省、内外出行情况调查表

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