攀枝花市中心医院健康管理中心
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健康体检问卷调查表
:本次问卷调查可能会耽误您1分钟的时间，让我们了解您的基本情况，方便为您制定更合适的项目。
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:教育程度
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
Q4:常住地
农村
城市
Q5:职业
填空1
Q6:婚姻状况
未婚
已婚（含同居）
离异
丧偶
Q7:身高（cm）
填空1
Q8:体重（kg）
填空1
Q9:民族
填空1
Q10:吸烟
无
有（年限: 年
Q11:饮酒
否
是（年限: 年
Q12:锻炼身体
无
有（频率：次/周）
Q13:饮食习惯
荤素均衡
素食为主
嗜糖
荤食为主
嗜盐
嗜腌制、烟熏
Q14:熬夜情况（晚 11 点后睡觉）
无
每周 3-4 次
每周 1-2 次
每周>5 次
Q15:霉变的食物
花生
花生油
玉米
玉米油
大豆
坚果
无
Q16:饮用水来源
饮用受污染的水源
水库
河流
沟塘水
自来水/纯净水
Q17:肝炎
无
有
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
酒精性
Q18:肝炎治疗史
无
有（年限: 年）
Q19:酒精性脂肪肝
无
有（年限: 年）
Q20:非酒精性脂肪肝
无
有（年限: 年）
Q21:自身免疫性肝炎
无
有（年限: 年）
Q22:药物性肝损伤
无
有（年限: 年）
Q23:肝纤维化
无
有（年限: 年）
Q24:肝硬化
无
有（年限: 年）
Q25:血吸虫肝
无
有（年限: 年）
Q26:恶性肿瘤
无
有（类 型 :
Q27:糖尿病
无
有（年限: 年）
Q28:高血压
无
有（年限: 年）
Q29:血脂异常
无
有 （ 年限: 年）
Q30:高尿酸血症/痛风
无
有（年限: 年）
Q31:冠心病
无
有（年限: 年）
Q32:慢性肾病
无
有（年限: 年）
Q33:慢性胆囊炎、胆石症
无
有（年限: 年）
Q34:是否进行过手术
否
是（ 部 位 : ）
Q35:骨质疏松
无
有（年限: 年）
Q36:恶性肿瘤家族史
无
有（亲属: 类型：）
Q37:慢性阻塞性肺病
无
有（年限: 年）
Q38:其他疾病
无
有（年限: 年）
Q39:吞咽不适
无
有（年限: 年）
Q40:咳嗽、咳痰
无
有（年限: 年）
Q41:胸闷气喘或呼吸困难
无
有（年限: 年）
Q42:恶心、反酸或上腹部不适
无
有（年限: 年）
Q43:手足发麻或刺痛
无
有（年限: 年）
Q44:不明原因体重减轻（体重减轻超过原体重的10%）
无
有（时间: 月）
Q45:排尿困难、尿急、尿频、尿痛、尿血
无
有（年限: 年）
Q46:腹泻、腹痛或大便习惯改变
无
有（年限: 年）
Q47:胸痛或心前区憋闷不适
无
有（年限: 年）
Q48:乳房包块、胀痛（限女性）
无
有（年限: 年）
Q49:偏食、挑事、暴饮暴食、吃夜宵
无
有（年限: 年）
Q50:接触有害物质
无
有（年限: 年）（类型: ）
Q51:容易情绪激动或生气
无
有（年限: 年）
Q52:精神紧张、很难放松
无
有（年限: 年）
Q53:体检频率
半年/次
1 年/次
2-3 年/次
>3 年/次
Q54:半年内做过检查吗
无
有
Q55:门诊交费后系统不可退费、不可更换项目，谢谢您的配合。本人自愿放弃套餐内的部分项目（必选项目），后果自负。请签名：
填空1
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