胶州市第六实验小学学生返校前14天健康信息摸排

请家长们认真如实为学生填写。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:家长1姓名及联系电话

填空1

Q4:家长2姓名及联系电话

填空1

Q5:同住人1

填空1

Q6:同住人2

填空1

Q7:是否已返胶

是

否

Q8:省外归来，未满14天，返校时请上传48小时内核酸检测阴性证明

选择文件上传

Q9:是否现处于中高风险地区或14天内出现疫情地区，若是，请注明所在区域，并暂缓返校！

是

否

Q10:返校前请上传学生健康码

选择文件上传

Q11:返校前请上传学生行程码

选择文件上传

Q12:目前学生身体状况如何

健康

发热

干咳

乏力

咽痛

味，嗅觉减退

腹泻

其他

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