珠河社区返乡人员报备调查表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

填空1

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本辖区居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:出发地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:返乡日期

日期

Q8:返乡交通方式

自驾车

动车

大巴

飞机

其他

Q9:返乡方式及车牌号（航班号）

填空1

Q10:14日是否途经中高风险地区及所在城区（含深圳市宝安区、百色市、南宁江南区、辽宁省葫芦岛市）

是

否

Q11:途经的中高风险地区及所在城区地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:返乡后是否做过核酸

是

否

Q13:核酸检测日期、次数及结果

填空1

Q14:广西健康码状态

绿码

黄码

红码

Q15:其他情况说明

填空1

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