合肥安生托马斯学校学生春节假期行程统计表

Q1:个人信息

Q2:近14天本人及家庭成员，是否从外地返肥或有外地旅居史（合肥市以外都算外地）。

Q3:何时从何地返肥（如：2月6日，淮南）

Q4:返肥交通方式

Q5:近14天本人及家庭成员是否去过中高风险地区或接触过该地来访人员。（中高风险地区划定以返肥时间为准）

Q6:来源地位中高风险地区，请填写具体地址。（如XX省，XX市，XX县区，XX小区）

Q7:近14天本人及家庭成员是否有境外旅居史或接触过境外来访人员。

Q8:近14天本人及家庭成员何时有境外旅居史，或何时接触过境外来访人员。（请写明时间、路线、交通工具、停留点等信息）

Q9:家庭成员，是否从事高风险岗位。（高风险岗位包含：①航空；②水运；③内陆口岸；④集中隔离场所；⑤定点医疗机构；⑥发热门诊）

Q10:是否已做核酸检测