孕期营养测评表
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孕期营养测评表
感谢您在百忙之中填写这次的孕期营养监测表，为了更好的了解您的孕期情况,后期更好的服务您的月子，请仔细阅读。
Q1:姓名
填空1
Q2:您的年龄是？
18岁以下
18-24岁
25-30岁
31-40岁
41-50岁
Q3:名族
填空1
Q4:您的身高是（cm）？
填空1
Q5:您的孕前体重Kg?
填空1
Q6:您的目前体重Kg？
填空1
Q7:您的预产期？
填空1
Q8:您的目前孕周？
填空1
Q9:您是否患过慢性病？
否
是
其他
Q10:您是否有过过敏史
否
是
其他
Q11:您是否服用营养补充剂？
否
是
其他
Q12:父母是否有以下疾病？
高血压
高血脂
糖尿病
癌症
其他
无
Q13:您平均每周锻炼次数
小于1次
2-5次
5次及以上
其他
Q14:平均每次锻炼时间
小于20分钟
20-60分钟
60分钟及以上
其他
Q15:您最常用的锻炼方式
走路
游泳
瑜伽
孕妇操
其他
Q16:您工作8小时坐着的时间
几乎全部
2-6小时
小于2小时
其他
Q17:家务劳动
经常
有时
很少
其他
Q18:您的睡眠状况
很差
一般
很好
其他
Q19:平均每天看电视上网的时间
小于1小时
1-4小时
4小时以上
其他
Q20:您是否急躁或忧虑
经常
一般
不
其他
Q21:您的性格
内向
适中
外向
其他
Q22:您的工作/生活压力
很大
一般
小
其他
Q23:维生素A缺乏症状
口腔溃疡
夜视能力欠佳
痤疮
频繁感冒或被感染
皮肤干燥、脱皮
头皮屑
鹅口疮或膀胱炎
腹泻
其他
Q24:维生素C缺乏症状
频繁感冒或被感染
精力缺乏
牙龈出血或牙龈感染
容易皮下出血
流鼻血
伤口复原缓慢
其他
Q25:维生素D缺乏症状
关节炎或骨质疏松
骨质脆弱
背部疼痛
蛀牙
头发脱落
肌肉抽搐或痉挛
关节疼痛或僵硬
其他
Q26:维生素E缺乏症状
性欲下降
轻微锻炼便精疲力竭
容易淤伤
伤口复原缓慢
静脉曲张
皮肤弹性欠佳
肌肉失去韧性
不育症
其他
Q27:叶酸缺乏症状
湿疹
唇部干裂
少白头
易怒
忧虑或紧张
精力缺乏
抑郁
食欲不振
其他
Q28:维生素B2缺乏症状
眼睛充血、咽部灼痛或沙眼
对亮光敏感
白内障
舌头疼痛
头发干枯或油脂分泌过剩
湿疹或皮炎
指甲开裂
口腔溃疡
其他
Q29:钙缺乏症状
肌肉抽搐、抽筋或痉挛
失眠或神经过敏
关节疼痛或关节炎
蛀牙
高血压
其他
Q30:锌缺乏症状
味觉或嗅觉灵敏度下降
有两个以上手指的手指甲出现白斑
频繁被感染
延展纹
痤疮或皮肤油脂分泌过剩
其他
Q31:铁缺乏症状
面色苍白
喉咙痛
疲劳或情绪低落
食欲不振或恶心
痛经或血液流失
其他
Q32:在家就餐
早餐
早加餐
午餐
午加餐
晚餐
晚加餐
其他
Q33:餐馆就餐
早餐
早加餐
午餐
午加餐
晚餐
晚加餐
其他
Q34:谷物类摄入：玉米、小米、红米、黑米、薏米等，一周次数及占比
填空1
Q35:杂豆类摄入：黄豆、绿豆、红豆、青豆、黑豆等，一周次数及占比
填空1
Q36:块茎类：红薯、山药、马铃薯等，一周次数及占比
填空1
Q37:深绿色蔬菜摄入量
小于200克
200-500克
大于500克
其他
Q38:红黄色蔬菜摄入量
小于100克
100-300克
300克以上
其他
Q39:蔬菜日摄入总量
300克以下
300-500克
500克以上
其他
Q40:您喜欢的水果
苹果
梨子
葡萄
草莓
水果番茄
蓝莓
桃
橙子
柚子
香蕉
榴莲
菠萝蜜
猕猴桃
其他
其他
Q41:您每日水果摄入量
小于200克
200-400克
400克以上
其他
Q42:您喜欢的菌藻类
蘑菇
木耳
海带
其他藻类
其他食用菌菇类
其他
Q43:您每日菌类摄入量
小于50克
50-100克
100克以上
其他
Q44:您喜欢的鱼、禽、肉类及水产
瘦猪肉
瘦牛肉
禽肉
深海鱼
海虾
贝类
淡水产品
其他
Q45:您每日鱼、禽、肉及水产类摄入量
小于50克
50-100克
100-150克
150克以上
其他
Q46:蛋类日摄入量
1个
1-3个
3个以上
其他
Q47:您喜欢的大豆及豆制品种类
大豆
豆浆
豆腐
豆腐干/豆腐丝/豆腐皮
腐竹
其他大豆制品
Q48:大豆及其制品日摄入量
小于30克
30-50克
50克以上
其他
Q49:您喜欢的奶类及其制品
配方奶
益生菌
酸奶
多口味酸奶
纯牛奶
奶酪
其他乳制品
Q50:您的奶类日摄入量
小于300ml
300-500ml
500ml以上
其他
Q51:您喜欢的饮料
白开水
鲜榨果蔬汁
市售纯果汁
功能性饮料
果汁饮料
乳制调制品
碳酸饮料
咖啡
淡茶液水
其他
Q52:水及饮料日摄入量
1000ml
1000-1200ml
1200-1500ml
1500-2000ml
2000ml以上
其他
Q53:酒类
不饮酒
黄酒
红酒
啤酒
白酒
果酒
其他
Q54:酒类日摄入量
小于50ml
50-70ml
70-100ml
100-350ml
350ml以上
其他
Q55:零食
坚果
油炸食品
果干
甜面包
蛋挞
蛋糕
果脯蜜饯
膨化食品
果冻
其他
Q56:烹调方法
蒸/煮/炖/煨
拌
炒
烧烤
炸
少油嫩煎
烟熏
腌制
其他
Q57:喝汤是否去浮油
是
否
其他
Q58:有机食品选用
小于1/2
1/2--2/3
2/3以上
其他
Q59:个人喜好
肉类
禽类
水产类
绿叶蔬菜类
菌类
藻类
根茎蔬菜
五谷杂粮
精米白面类
零食
烧烤
甜食
膨化食品
油炸类
冷饮
饮料
其他
Q60:是否偏食、节食
是
否
其他
Q61:您的饮食习惯
清淡
适中
重油
重盐
辛辣
喜甜食
其他
Q62:您的产检结果是否正常
是
否
其他
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