返程人员情况摸排表

嗨，大家好！请各位人员严格按照实际填写；谢谢配合！

Q1:单位

填空1

Q2:您的姓名

A1

Q3:您的性别是？

男

女

Q4:您的年龄是

填空1

Q5:返程时间

日期

Q6:返程出发点（详细街道）（按实际填写）

填空1

Q7:返程途经点（按实际填写）

填空1

Q8:14天旅居史14日内旅居史：指14天内有某个地区的旅行史、居住史。（按实际填写）

填空1

Q9:备注

填空1

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