清城区龙塘镇湴冲村委会返清人员报备登记表

填报提示：居住在湴冲村委会辖区内的返（来）清人员需填写以下问卷。

Q1:姓名

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Q2:手机号码

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Q3:身份证号码

填空1

Q4:户籍地址：

省份

城市

区/县

Q5:请具体说明您返乡前所在城市及具体地址：

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:请选择您返乡的交通方式：

飞机

高铁/火车

长途汽车

轮船

自驾车

拼车

其他

Q7:返清后常住处的详细地址：（具体到门牌号）

填空1

Q8:返清后是否做一次核酸检测？

是

否

Q9:请上传粤康码图片

请上传图片

Q10:请上传行程卡图片

请上传图片

Q11:请上传核酸检测结果图片

请上传图片

Q12:核酸采样日期、检测地点（xx医院）、结果

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Q13:粤康码是否为绿码：（如果是黄码请到二级以上的医院检测核酸）

是

否

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