校内资源教室在线申请表单
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校内资源教室在线申请表单
融合指导中心
Q1:学生姓名
填空1
Q2:学生年龄
6周岁
7周岁
8周岁
9周岁
10周岁
11周岁
12周岁
13周岁
14周岁
15周岁
16周岁
16周岁以上
Q3:学生性别
男
女
Q4:所在学校
填空1
Q5:所在年级
1年级
2年级
3年级
4年级
5年级
6年级
7年级（初一）
8年级（初二）
9年级（初三）
Q6:已有评估材料
医疗评估（诊断）
教育评估（融合中心）
Q7:申请资源教室类型
校内资源教室
流动资源教室
Q8:干预排期选项
加急申请
正常排期
Q9:融合中心推荐函或医院推荐干预训练意见材料
请上传图片
Q10:综合评估参数手册或医院诊断材料
请上传图片
:分割线
Q11:家庭成员信息
家长姓名（监护人）
家长年龄
家长性别
与儿童关系
常用联系方式
Q12:固定居住地址
填空1
Q13:期望儿童改善的方面 (多选)
语言沟通与叙事能力较弱
上课注意力易分散/分心
行为多动/上课小动作过多
情绪失控/不良
上课中不恰当行为（下座位/喊叫/说话/接话）
社交粗鲁/过激行为
学习状态/兴趣低下
兴奋度过高/过度活跃
粗大动作协调
精细动作与书写
与家长或教师存在情绪/行为对立违抗
同学间矛盾冲突频繁
心智幼小不成熟
生活常规拖沓磨蹭
集体生活无社交
语言发展缓慢
攻击行为
抑郁/焦虑状态
幻视/幻听/幻想
厌学/网瘾/非物质成瘾依赖
Q14:资源教室申请书
请上传图片
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