横栏镇零售药店从业人员信息-20220216

请严格正确地填写该问卷，防止错填漏填，信息有误，谢谢。

Q1:药店名称（严格按照营业执照上的名称填写，如中山市横栏镇XX药店）

填空1

Q2:单位地址（严格按照营业执照上的地址填写，如中山市横栏镇XXXXXXXXXXX）

填空1

Q3:人员姓名（全名）

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:身份证号码

填空1

Q6:年龄（只填数字即可，如：36）

填空1

Q7:电话号码

填空1

Q8:是否已完成全流程疫苗接种

是

否

Q9:户籍地（到镇区，如:广东省中山市横栏镇）

填空1

Q10:现居住地(详细地址：中山市横栏镇XXXXXXXXXXX)

填空1

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