尊敬的受访者： - 问卷调查调研模板

Q1:您好！

首先，非常感谢您能参与本次调查研究工作。本次调查基于河南省，为全面客观地了解人们对HPV（人乳头瘤病毒）疫苗相关知识的了解情况和接种意愿，特开展此问卷调查，为今后 HPV 疫苗的进一步推广及宫颈癌防控的健康教育等提供参考依据。本问卷以匿名方式回答，您只需要根据自己的实际情况填出您最真实的感受和看法即可，我们承诺您提供的资料仅用于学术研究，绝对保密！

再次对于您的积极参与和大力支持表示衷心的感谢！

Q2:1、您的性别是

男女

2、您的年龄

18岁以下

18-26 岁

27-45 岁

45岁以上

3、您目前最高学历

初高中及以下

本科和专科

硕士及以上

4、您的职业

在读学生

上班族

自由职业者

其他_____

5、在河南省您目前所居住的地区属于

省会城市：

郑州市

其他城市：

安阳市濮阳市鹤壁市新乡市焦作市济源市洛阳市三门峡市南阳市驻马店市平顶山市许昌市开封市商丘市漯河市周口市信阳市

城镇

农村

Q3:6、您的月平均可支配收入为（学生以生活费为准）

2000 元以下

2000—5000 元

5000—10000 元

10000 元以上

Q4:7、您对HPV疫苗的了解情况如何？

不了解，且不愿意了解

不了解，但愿意了解

了解，具体情况比较模糊

了解，清楚的知道相关知识

若选第一项，结束问卷

Q5:8、您通过什么方式了解过HPV疫苗相关知识（多选）

网络媒体（微信、微博...）

传统媒体（报纸、电视）