2月2日自无锡、南通、内蒙古呼伦贝尔市来灌返灌登记表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:灌云县内居住地

填空1

Q5:是否从事高风险岗位

是

否

Q6:工作单位

填空1

Q7:身份证号码

填空1

Q8:联系电话

填空1

Q9:来自哪里？（例：*市*县/区*镇）

填空1

Q10:归来日期

日期

Q11:到达灌云日期

日期

Q12:已做核酸次数

0

1

2

3

3次以上

Q13:风险等级

低风险

中风险

高风险

2月2日自无锡、南通、内蒙古呼伦贝尔市来灌返灌登记表

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