便秘问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:宝宝姓名

填空1

Q2:宝宝性别

男

女

Q3:宝宝年龄

1-0岁

1-2岁

2-3岁

3-4岁

Q4:宝宝的喂养方式

母乳喂养

混合喂养

人工喂养（配方奶粉/辅食/正常吃饭）

Q5:宝宝是否有以下情况 (多选)

每周排便2次或小于2次；

有大便潴留病史

有排便费力和疼痛史

排粗大粪便史

直肠内存在大量的粪便团块

Q6:便秘持续的时间

1-2周

2-3周

3-4周

4周以上

Q7:宝宝是否存在以下情况

患有先天性巨结肠、脊柱裂（隐性）、甲状腺功能减退或其他代谢或肾脏异常、智力迟钝

前两周服用口服泻药或抗生素

前2周使用过益生菌益生元产品

以上都没有

Q8:近一个月宝宝每周的排便次数

少于2次

2-3次

3-4次

基本每天一次

Q9:近一周宝宝的的排便形状是

1型

2型

3型

4型

5型

6型

7型

Q10:近一个月宝宝有没有以下情况 (多选)

哭闹（一周超过3天，每天超过3小时）

腹痛

便血

大便失禁

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