南通市、无锡市旅居史、接触史排查表
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南通市、无锡市旅居史、接触史排查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:本人姓名
填空1
Q2:身份证号码
填空1
Q3:扬州居住地所在的区县
填空1
Q4:扬州居住地详细地址精确到门牌号码
填空1
Q5:手机号码
填空1
Q6:本人是否去过南通、无锡
是
否，没有去过
Q7:地址（如果多个地点请和刘阳联系）
省份
城市
区/县
Q8:返扬日期
日期
Q9:本人是否和南通、无锡人员有过接触
是，有过接触
否，没有
Q10:接触人员来自哪里
省份
城市
区/县
Q11:返扬或接触后做过几次核酸
填空1
Q12:共同居住人是否有南通、无锡旅居史
是
否，没有
Q13:共同生活人员信息（没有去过的不用填写）
姓名
关系
Q14:旅居的地址
省份
城市
区/县
Q15:返扬日期
日期
Q16:共同居住生活人是否有和南通、无锡接触史
是
否，没有
Q17:共同生活人员信息（没有去过的不用填写）
姓名
关系
Q18:接触人来自哪里（有多人的请和刘阳联系）
省份
城市
区/县
Q19:共同居住人接触后与师生是否接触
是
否
Q20:师生与该共同居住人接触后做过几次核酸
填空1
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