木渎实验小学2021-2022学年第二学期课后服务意向调查表

是否自愿申请参加课后服务，请填写下表：

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:学生所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q4:学生所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

Q5:是否自愿申请参加课后服务

是

否

Q6:家庭地址

填空1

:自愿申请及承诺本人申请孩子参加课后服务。我们家长一定配合学校老师做好孩子的纪律教育、安全教育和卫生教育，并承诺按时接回孩子。

Q7:家长姓名

填空1

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