疫情防控登记表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机号

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:所住房间号

填空1

Q6:所在教室

填空1

Q7:人员类别

学员

讲师/工作人员

Q8:进京日期

日期

Q9:从何地来京

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:14天内途径地区（详细到省、市、区）

填空1

Q11:离开能建中心后预计前往地址

省份

城市

区/县

详细地址

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