2022年洲心街启明社区春节期间返清人员报备情况登记表

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Q1:基本信息

姓名

身份号码

联系电话

户籍地

清远市住址（例如：清远市清城区锦霞路万基金海湾B区2栋XXX号）

Q2:离清时间

填空1

Q3:返清时间

填空1

Q4:近14天内接触过疫情高风险人员（包括确诊病例、疑似病例、无症状感染者等））

是

否

Q5:核酸采样时间（例如：2022年2月9日在清远市人民医院核酸采样）

填空1

Q6:核酸检测结果

阴性

阳性

结果未出

Q7:身体健康状况：（如有不适请认真填写不适状况）

无不适

有不适（详细描述不适状况）

Q8:来（返）清人员类别

外地户籍务工人员

清远户籍外出返乡人员

小型（餐饮、百货）从业人员

其他

Q9:健康码图片上传

请上传图片

2022年洲心街启明社区春节期间返清人员报备情况登记表

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