沙洲中学核酸检测统计表（第一轮2月18日）

请认真、准确填写，反复核实后提交

Q1:年级

高一

高二

高三

Q2:班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Q3:学生姓名

填空1

Q4:目前学生所在地

在张家港

在苏州不在张家港

在江苏不在苏州

在江苏省外

Q5:同住家庭成员数（不包括学生）

1

2

3

4

5

6

7

8

Q6:家庭核酸检测人数

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Q7:未参加核酸检测人数

0

1

2

2

3

5

7

6

7

Q8:家庭成员未参加核酸检测原因（都检测了填“无”）

填空1

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