遵义医科大学附属医院泌尿外科留置双J管出院随访登记表

2022年1月20日开始使用，责任护士每日填写红色部分

Q1:登记日期

日期

Q2:姓名

填空1

Q3:手机

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:年龄

填空1

Q6:床号

填空1

Q7:住院号

填空1

Q8:诊断

填空1

Q9:入院日期

日期

Q10:住院天数

填空1

Q11:家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:手术日期

日期

Q13:手术方式

填空1

Q14:双J管的种类及型号？

进口双J管5号

进口双J管6号

进口双J管7号

Q15:出院日期

日期

Q16:是否清楚拔双J管流程？

是

否

Q17:预计返院拔管/换管/处理结石/日期

拔管（日期）

换管（日期）

处理结石（日期）

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