常熟中支疫情防控基础信息登记表

日前，常熟疫情防控异常严峻，为及时掌握疫情防控动态，保证员工及办公职场的安全，请大家配合及时完成此次问卷调查，调查内容填写必须真实有效。疫情防控，人人有责；携手战疫情，共克时坚。此问卷截止时间为2月17日17:00前。

Q1:姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:所在部门

填空1

Q4:身份证号码

填空1

Q5:户籍所在地（例：江苏省常熟市）

填空1

Q6:实际居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:居住地所属社区（村）名称（可参考附件）

填空1

Q8:所属社区通知核酸时间

日期

Q9:14天内是否有发热？

是

否

Q10:14天内是否有咳嗽？

是

否

Q11:14天内是否前往常熟市紫晶城小区？

是

否

Q12:具体前往时间及地址（小区单元号及门牌号）

填空1

Q13:14天内是否前往常熟市中欧假日花园？

是

否

Q14:具体前往时间及地址（小区单元号及门牌号）

填空1

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